Болезнь Стилла у взрослых

Это редкое аутовоспалительное заболевание относится к серонегативному варианту ревматоидного артрита (РА) и наиболее часто встречается в возрасте 18–35 лет, хотя описаны случаи ее развития в старших возрастных группах.

Этиология болезни Стилла остается неизвестной, в то же время определенная роль отводится вирусной или бактериальной инфекции. 

Доказательством генетической предрасположенности при данном заболевании является нередкое носительство гена HLA-B35. 

В основе клинической картины болезни Стилла лежит триада симптомов: лихорадка, артралгии или артриты и характерная сыпь Стилла, которая носит непостоянный характер и возникает на высоте температуры тела. 

Сыпь Стилла характеризуется плоскими макулопапулезными высыпаниями, располагающимися преимущественно в проксимальных отделах конечностей, на туловище и лице. В симптомокомплекс заболевания также входят лимфаденопатия, спленомегалия, серозит, абдоминальная боль и фарингит.

Диагностические критерии болезни Стилла у взрослых

Основные: 

1. лихорадка >39 °С, длящаяся более 1 нед;
2. артралгии, длящиеся более 1 нед;
3. типичная сыпь;
4. лейкоцитоз (≥10 000/мм2), 80% гранулоцитов.·

Второстепенные:

1. боль в горле;
2. лимфаденопатия и/или спленомегалия;
3. нарушение функции печени;
4. отрицательные тесты на ревматоидный фактор (РФ) и антинуклеарный фактор (АНФ). 

Необходимо исключить:

• инфекцию (особенно сепсис и инфекционный мононуклеоз);
• злокачественные новообразования (особенно злокачественную лимфому);
• другие ревматические заболевания (в первую очередь узелковый полиартериит, вторичный васкулит при РА и других аутоиммунных заболеваниях).

Верификация диагноза болезни Стилла у взрослых основывается на выявлении ≥5 критериев. Чувствительность данных критериев составляет 93,8.

Пациенты быстро отвечают на терапию высокими дозами преднизолона. Тем не менее на фоне лечения глюкокортикоидами (ГК) нередко назначаются базисные противовоспалительные препараты (БПВП), а в единичных случаях пациентов переводят на генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

Пациенты быстро отвечают на терапию высокими дозами преднизолона. Тем не менее на фоне лечения глюкокортикоидами (ГК) нередко назначаются базисные противовоспалительные препараты (БПВП), а в единичных случаях пациентов переводят на генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

Клинический случай

Пациент С., 20 лет.

Анамнез заболевания:

С 25 октября 2023 года пациент страдал от ОРВИ с высокой температурой и болью в горле. Компьютерная томография в больнице № 24 выявила пневмонию, однако тест на коронавирус оказался отрицательным. В результате пациент был госпитализирован в больницу № 40.

Несмотря на антибактериальную терапию, включающую цефтриаксон и левофлоксацин, температура тела продолжала подниматься до 40 градусов, сопровождаясь обильным потоотделением, болью в горле и значительным увеличением количества лейкоцитов в крови.

За время пребывания в стационаре были проведены следующие анализы:

• лейкоциты: 37–24 (в основном за счёт нейтрофилов);
• гемоглобин: 121–132 г/л;
• тромбоциты: 593–446 тыс/мкл (в анамнезе спленэктомия после травмы);
• СРБ: 281,9–200–145,7 мг/л;
• АСЛО: 43;
• РФ: 2,8;
• прокальцитонин: 0,78–0,32;
• ЦМВ: отрицательный;
• мазок из зева на хламидии и микоплазму: отрицательный;
• ВЭБ: положительный (мазок).

Посев крови не дал роста микрофлоры, а экспресс-тест на токсины А и В Clostridium difficile не обнаружил их присутствия.

КТ органов грудной клетки и брюшной полости (26–30 октября 2023 года) не выявило признаков пневмонии, абсцессов, лимфаденопатии или других заболеваний.

МРТ органов малого таза (1 октября 2023 года) показало мелкие образования в пузырно-прямокишечном углублении брюшины неясного происхождения, что может быть связано с дистопией фрагментов селезенки.

УЗИ сердца (27 октября 2023 года) выявило фракцию выброса (ФВ) 65%, вегетации на клапанах не обнаружено. Также были обнаружены следы выпота в полость перикарда (толщина до 4 мм).

Хирург не обнаружил признаков острой хирургической патологии. Ревматолог не выявил признаков синдрома раздражённого кишечника (СРК). Уролог также не обнаружил никаких отклонений. ЛОР-врач диагностировал передний сухой ринит.

Больной был направлен в гематологический центр для дальнейшего обследования и исключения онкологического заболевания. В этот период у него появились мигрирующие боли в мышцах и суставах.

Общий анализ крови (10 ноября 2023 года)

• Гемоглобин: 116 г/л
• Тромбоциты: 484 г/л
• Лейкоциты: 10,79 г/л
• СОЭ: 51 мм/ч

Биохимический анализ

• Общий белок: 63 г/л
• Альбумин: 39,1 г/л
• Билирубин: 7,9 мг/л
• Глюкоза: 5,2 ммоль/л
• Мочевина: 3,8 ммоль/л
• Креатинин: 87,9 мг/л
• АЛТ: 33,6 МЕ/л
• АСТ: 34,7 МЕ/л
• Мочевая кислота: 285 мг/л
• Электролиты (Na, K, Cl) в норме
• КФК-МВ: 6,7 МЕ/л
• КФК-54: 2,3 МЕ/л
• ЩФ: 78,7 МЕ/л
• СРБ: 92,6 МЕ/л

Цитология ликвора (14 ноября 2023 года)

• Цитоз: 2-3 клетки на миллилитр

Посев крови и ликвора

• Без роста гемокультуры

Миелограмма (15 ноября 2023 года)

Бласты отсутствуют. Количество миелоцитов составляет 33 тысяч на миллилитр крови, а мегакариоцитов — 37,5 на миллилитр. Также выявлено снижение клеточности, сужение эритроидного и расширение гранулоцитарного ростка.

Общий анализ мочи, взятый 10 ноября, оказался в норме.

ЭКГ, проведенная 10 ноября, показала синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 79 ударов в минуту.

Исследование костного мозга с помощью иммунофлуоресцентной технологии, выполненное 8 ноября, не выявило признаков острого лейкоза.

ПЦР-анализ, проведенный 10 ноября, не обнаружил мутаций в генах JAK2, CALR и MPL, а также химерных транскриптов BCR-ABL1.

В качестве лечения пациенту были назначены меронем 1 грамм три раза в сутки, амикацин 1 грамм в сутки и флуконазол 150 миллиграмм внутрь в течение пяти дней. На фоне этой терапии отмечалось улучшение самочувствия, уменьшение симптомов фарингита и положительная динамика лабораторных показателей. Уровень С-реактивного белка (СРБ) 15 ноября составил 20 миллиграммов на литр.

Однако 17 ноября состояние пациента ухудшилось, и он обратился в медицинское учреждение "УГМК-Здоровье" к инфекционисту. В результате обследования был поставлен диагноз: «Хроническая персистирующая герпесвирусная инфекция (герпес 6 типа и ВЭБ), обострение».

Кроме того, были обнаружены другие заболевания: острый фарингит, последствия перенесённой в 2019 году новой коронавирусной инфекции (НКВИ-19), а также спленэктомия (удаление селезёнки), проведённая в 2009 году, транзиторная лейкемоидная реакция нейтрофильного типа и постспленэктомический тромбоцитоз.

Для лечения были назначены следующие препараты:

• Валацикловир: 1000 миллиграммов три раза в сутки в течение семи дней.
• Интерферон альфа-2b (Виферон): 1000000 МЕ, свечи ректально, два раза в день в течение десяти дней.
• Инозин Пранобекс (Изопринозин): 500 миллиграммов, по две таблетки три раза в день, десять дней.
• Полиоксидоний (Polyoxidonium): 12 миллиграммов, по одной таблетке два раза сублингвально, за 20-30 минут до еды, десять дней.

После десятидневного перерыва был назначен повторный курс Инозин Пранобекса (Изопринозина) в той же дозировке, на протяжении ещё десяти дней.

Кроме того, пациент был проконсультирован гематологом. В результате диагностики были выявлены следующие заболевания:

• Другие уточнённые болезни крови и кроветворных органов;
• Лейкемоидная реакция;
• Постспленэктомический тромбоцитоз.

Гематолог рекомендовал продолжать лечение по схеме, назначенной инфекционистом.

24 ноября 2023 года пациент повторно посетил инфекциониста, так как терапия не приносила результатов. В результате обследования были выявлены следующие заболевания:

• Лихорадка неуточнённого генеза;
• Хроническая персистирующая герпесвирусная инфекция (герпес 6 типа и ВЭБ), в стадии обострения;
• Реконвалисцент COVID-19;
• Спленэктомия, проведённая в 2009 году;
• ранзиторная лейкемоидная реакция нейтрофильного типа;
• Постспленэктомический тромбоцитоз

В связи с этим пациенту была рекомендована госпитализация по месту жительства.

 29 ноября 2023 года пациент был госпитализирован в Центральную городскую больницу № 40 ДЗ с диагнозом «коронавирусная инфекция средней степени тяжести» и полисерозитом.

В период с 30 ноября по 8 декабря 2023 года были проведены следующие анализы:

• Общий анализ крови: лейкоциты — 34,3; эритроциты — 3,6; гемоглобин — 106; тромбоциты — 554; нейтрофилы — 86-78-80,3%.
• Биохимический анализ крови: АЛТ — 35,5; АСТ — 28,1; глюкоза — 6,21; креатинин — 66; КФК — 75; СРБ — 28,3-47,89-46,4; фибриноген — 32,5.

В ходе лечения применялись препараты эноксопарин в дозировке 40 мг и эксперавир в дозировке 800 мг два раза в сутки. После выписки из больницы было отмечено улучшение состояния пациента. Тест на COVID-19 показал отрицательный результат.

Компьютерная томография, проведенная 28 ноября 2023 года, выявила гепатомегалию и состояние после спленэктомии, а также следы выпота в полости малого таза.

28 ноября 2023 года пациент прошёл УЗИ сердца, на котором были выявлены незначительные следы жидкости в полости перикарда.

В декабре того же года он обратился к ревматологу с диагнозом «лихорадка неясного генеза». В течение месяца пациент принимал преднизолон в дозе 2 таблетки в день. Несмотря на улучшение самочувствия, после отмены препарата симптомы вернулись.

20 февраля 2024 года пациент снова посетил ревматолога с жалобами на боль в суставах, скованность, которая длится более часа, фебрильную лихорадку, першение в горле и сыпь, возникающую на пике температуры.

Анализ крови от 19 февраля показал:

• лейкоциты — 14,03;
• эритроциты — 4,98;
• гемоглобин — 143;
• тромбоциты — 467;
• тромбокрит — 0,47;
• нейтрофилы — 8,44;
• лимфоциты — 3,89;
• СОЭ — 9.

Анализ крови, проведённый 21 февраля, выявил:

• АЛТ — 6;
• АСТ — 17;
• мочевая кислота — 386;
• СРБ — 66,5 (норма до 5);
• РФ — 20;
• АНФ — <1:160;
• миоглобин — 7,1;
• АЦЦП — 0,5;
• КФК — 30.

При осмотре:

• температура тела пациента после приёма ибупрофена — 37°С;
• на груди, верхних конечностях и спине наблюдается макулярная сыпь;
• зев гиперемирован;
• дыхание в лёгких везикулярное, проводится равномерно во всех отделах, хрипов нет;
• тоны сердца ясные, ритмичные;
• язык влажный, обложен налётом;
• живот мягкий, безболезненный во всех отделах;
• печень не увеличена;
• стул и диурез в норме.

St.localis: 

Пациент жалуется на болезненность в правом коленном суставе, ограничение его полного сгибания, а также боль в локтевых суставах, которая усиливается при движении.

Диагноз: особый вариант ревматоидного артрита — болезнь Стилла у взрослых. Активность заболевания низкая, 1-й степени, с поражением плечевых и коленных суставов, а также с системными проявлениями, такими как миалгия, лихорадка, фарингит и сыпь в анамнезе. Физическая нагрузка 1-й степени. Лечение включает преднизолон в дозировке 30 мг.

При повторном обращении через три недели пациент не предъявлял активных жалоб. Симптомы исчезли, а лабораторные показатели пришли в норму.

Общий анализ крови от 14 марта 2024 года показал: гемоглобин — 153 г/л, эритроциты — 5,18, тромбоциты — 386, лейкоциты — 9,42, СОЭ — 5 мм/ч, лейкоформула без отклонений. СРБ (скорость реакции на С-реактивный белок) — до 1 (норма до 5).

Согласно рекомендациям по лечению болезни Стилла, в качестве первой линии терапии применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК) с последующим подключением базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). Если эти меры не приносят результата, то возможно назначение биологических агентов, блокирующих факторы некроза опухоли альфа (ФНОα), интерлейкин 1 (ИЛ1) и интерлейкин 6 (ИЛ6).

Список литературы :

1. Имаметдинова ГР, Чичасова НВ.

Болезнь Стилла взрослых: клинические

случаи. Современная ревматология.

2014;8(4):39-42. [Imametdinova GR,

Chichasova NV. Adult-onset Still's disease:

Clinical cases. Sovremennaya revmatologiya =

Modern Rheumatology Journal. 2014;8(4):

39-42. (In Russ.)]. Doi: 10.14412/1996-7012-

2014-4-39-42

2.  Муравьев ЮВ, Насонов ЕЛ. Болезнь

Стилла, развившаяся у взрослых. Научнопрактическая ревматология. 2011;49(2):

58-65. [Murav'ev YuV, Nasonov EL. Adultonset Still's disease. Nauchno-prakticheskaya

revmatologiya = Rheumatology Science and

Practice. 2011;49(2):58-65. (In Russ.)].

doi: 10.14412/1995-4484-2011-604

3. Насонова ВА, Бунчук НВ, редакторы.

Ревматические болезни. Руководство для

врачей. Москва: Медицина; 1997. 280 с.

[Nasonova VA, Bunchuk NV, editors.

Revmaticheskie bolezni. Rukovodstvo dlya

vrachei [Rheumatic diseases. Guide for doctors]. Moscow: Meditsina; 1997. 280 p.].

patient with undifferentiated autoinflammatory syndrome. Voprosy sovremennoi pediatrii.

2016;15(5):522-6. (In Russ.)].