Эндофаллопротезирование как метод лечения различных форм нарушений эректильной функции

Эректильная дисфункция, неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, распространена среди мужчин всех возрастов, и составляет 10–20 %, а в группе от 40 до70 лет она выявляется более чем у 50 % мужчин (1). Эректильная дисфункция возникает вследствие различных поражений эректильного аппарата полового члена, таких как склероз или фиброз пещеристой ткани полового члена, недостаточность артериальной составляющей и нарушения веноокклюзивных механизмов эрекции. Также эректильная дисфункция сопровождает такие заболевания как болезнь Пейрони и транссексуализм после неофаллопластики без костной составляющей (2). Эндофаллопротезирование является завершающим этапом лечения любой формы эректильной дисфункции, когда все остальные методы лечения неэффективны или неприемлемы для пациента (3, 4, 5). После эндофаллопротезирования невозможно вернуться к каким-либо другим методам лечения, кроме рефаллопротезирования, поэтому надежность эндофаллопротезов и технологий их имплантации имеют важное значение в этом деле.

Goodwin и Scott в 1952 году впервые применили акриловые импланты спинальным пациентам с целью восстановления эректильной функции (6). Beheri в 1960 году впервые применил полиэтиленовые импланты для интракавернозного протезирования обоих пещеристых тел (7, 8, 9).

В нашей стране Калнберз в 1963 году впервые выполнил протезирование полового члена изделием собственной оригинальной конструкции (10). В 1990 и 1997 годах Красулин ВВ и соавторы разработали эндофаллопротезы в виде силиконовых имплантов для интракавернозного введения, которые используются до настоящего времени (11,12).

 В настоящее время наибольшую популярность для эндофаллопротезирования приобрели два вида изделий – пластические и надувные гидравлические эндофаллопротезы.

Пластические эндофаллопротезы

В 1980 году Jonas и Jacobi изобрели первый пластический силиконовый эндофаллопротез, в сердцевине которого была скрученная серебряная проволока, что делало половой член ригидным, но в тоже время позволяла ему сгибаться (13).

Эволюция этих изделий происходит в направлении совершенствования их механической надежности, устойчивой ригидности при половом акте и комфортности в ношении в повседневной жизни при относительно невысокой стоимости и простоте имплантации. Комфортность достигается возможностью сгибания цилиндров, что обеспечивается их конструктивными особенностями.

В своей практике мы использовали пластические эндофаллопротезы 3 видов – AMS 650 Malleable, современная модель механического прототипа Dura-II - эндофаллопротез Spectra и эндофаллопротез компании Coloplast (бывшая Mentor Corporation) Genesis.

 Пластический эндофаллопротез AMS 650 Malleable.

Dorflinger и Bruskewitz в 1986 году впервые представили пластические эндофаллопротезы компании American Medical Systems, а Moul и McLeod представили опыт их успешного использования у 600 пациентов (14, 15). Пластический эндофаллопротез AMS 650 Malleable состоит из двух гибких цилиндров. Внутри цилиндра оплетка из тонких скрученных нитей проволоки нержавеющей стали, укрытых в полиэстер, а сверху эта конструкция покрыта плотным силиконом. Имеются два размера 13 и 11 мм по толщине и три варианта длины (12, 16 или 20 см) с набором кол­пачков для дополнительного удлинения.

Пластический эндофаллопротез Genesis TM Coloplast

В 2004 году Salama опубликовал результаты использования первых пластических эндофаллопротезов компании Mentor Corporation (в настоящее время компания Coloplast) (16). Современный пластический эндофаллопротез Genesis TM Coloplast состоит из двух гибких цилиндров, внутрь которых помещена двойная спираль из специального сплава титана и серебра, запоминающего любое положение и форму. Количество механических частей в составе эндофаллопротеза сведено к минимуму, благодаря чему практически отсутствует риск механической поломки. Вся поверхность протеза имеет гидрофильное покрытие поливинилпирролидоном, эффективно адсорбирующее раствор антибиотика и с очень гладкой поверхностью. Протез выпускается трех диаметров (9, 11 и 13 мм) со стандартными колпачками 0,5 и 1,0 см. Цилиндры могут быть укорочены скальпелем с лезвием №10, причем колпачки будут подходить к подрезанной части. Использование уникальных по своим свойствам инновационных материалов при изготовлении протезов Genesis позволило компании-производителю предоставить пожизненную гарантию на это изделие.

 Механический эндофаллопротез AMS Spectra

В 1996 году Kearse с соавторами, а в 2003 году Ferguson и Cespedes представили результаты установки гибких эндофаллопротезов AMS Dura-II, где была показана их высокая надежность в течение от 1,5 до 6 лет наблюдения (17, 18). Механический эндофаллопротез AMS Spectra, современная модель AMS Dura-II, состоит из двух цилиндров и комплекта удлиняющих наконечников.

Цилиндр состоит из шарнирной секции чередующихся полиэтиленовых и титановых сегментов. Кабель проходит через центр шарнирных сегментов. Каждый конец кабеля присоединяется к пружине из нержавеющей стали. Вся внешняя поверхность цилиндра покрыта силиконом. При таком строении протеза шарнирные сегменты, скрепленные между собой кабелем и пружиной, позволяют обеспечить возмож­ность их выстраивания в единый столбик или, наоборот, разблокирования такой структуры при необходимости приведения устройства в согнутое положение.

Существенным недостатком устройства является отсутствие антибактериального или гидрофильного покрытия адсорбирующего раствор антибиотика. Однако данный протез наилучшим образом подходит пациентам с ограниченной подвижностью рук, так как обладает наилучшей гибкостью и простотой управления.

 

 

 

 

Трехкомпонентные гидравлические эндофаллопротезы

Эру гидравлических эндофаллопротезов открыл F. B. Scott с соавторами в 1973 году (19). Однако существенной проблемой первых изделий была высокая частота их механических повреждений (20, 21, 22, 23). Частота механических повреждений и в настоящее время составляет от 1,4 до 13,7 % (24, 25). Однако с развитием технологий и совершенствованием современных моделей эндофаллопротезов частота механических дефектов неуклонно сокращается (26). Современные трехкомпонентные гидравлические эндофаллопротезы, являются устройствами представляющими «золотой стандарт» этой медицинской технологии и усовершенствуются в нескольких направлениях:

1. Усовершенствование цилиндров с целью повышения их износоустойчивости, степени ригидности и пластичности (способности удлинения по диаметру и по длине). Применение у компании AMS System трехслойного цилиндра с париленовым прослойками, у компании Coloplast - уникальный материал Bioflex.
2. Усовершенствование помпы с целью упрощения ее использования, создание устройств препятствующих процессу самопроизвольной дефляции (самопроизвольному спонтанному наполнению цилиндров). Клапан дефляции у изделий компании AMS System помещен в помпу, а у изделий Coloplast – в резервуар.
3. Усовершенствование резервуара с целью облегчения его имплантации в предпузырное пространство у компании Coloplast имеет форму «листа клевера»
4. Усовершенствование замков для соединения коннектеров трубочек между компонентами эндофаллопротеза.

Все эти новшества позволяют компаниям AMS system и Coloplast давать пожизненную гарантию на свои изделия.

 AMS 700 Ultrex трехкомпонентный гидравлический эндофаллопротез состоит из трех компонентов соединенных трубочками: резервуар, два цилиндра и помпа. Резервуар помещается под мышцы живота или в предпузырное пространство и заполняется стерильным физиологическим раствором. Цилиндры имплантируются в кавернозные тела, а помпа - в мошонку между яичками. Для достижения эрекции производят сжимание помпы, которая перекачивает жидкость из резервуара в цилиндры и приводит половой член в состояние эрекции. Для расслабления пениса необходимо сжать замыкающий клапан на помпе, что приведет к опорожнению цилиндров и обратному заполнению резервуара.

 AMS 700 CX (IZ) является современной моделью AMS 700 Ultrex, которая вобрала в себя несколько серьезных технологических новшеств:

 Первой отличительной особенностью нового устройства являются трехслойные цилиндры эндофаллопротеза. Внутренний цилиндр и внешний цилиндры изготовлены из силикона разных характеристик. Срединный цилиндр изготовлен из специального эластичного текстиля, что обеспечивает контролируемое увеличение составного цилиндра по диаметру, с 12 мм вплоть до 18 мм, а так же целостность геометрии цилиндров. Кроме того технология изготовления цилиндров включает еще одно усовершенствование - применение ультратонкого париленового покрытия снаружи и внутри внутреннего тканевого цилиндра, а так же на внешней поверхности внутреннего силиконового цилиндра и внутренней поверхности внешнего силиконового цилиндра. Париленовое покрытие значительно снижает трение между цилиндрами и обеспечивает наилучшую анатомичность изделия, снижает износ материалов и увеличивает срока службы эндофаллопротеза с 3,7 до 12,9 миллионов циклов применения (27).

 Во-вторых, усовершенствованная MS-помпа (MS Pump -Momentary Squize) - обеспечивает дефляцию одним нажатием на специально выделенную кнопку. В MS-помпе предусмотрен «обратный клапан», предотвращающий обратное перетекание жидкости из резервуара при надавливании.

 Третьим серьезным усовершенствованием является наружное покрытие эндофаллопротеза ИнгибиЗон (InhibiZone®) - запатентованная комбинация антибактериальных препаратов рифампина и миноциклина, которая импрегнирована в поверхность эндофаллопротеза. На рисунке продемонстрирована устойчивая зона подавления эпидермального стафилококка вокруг компонента протеза, покрытого ингибизоном, блокирующую рост бактерий. Покрытие ИнгибиЗон позволяет снизить частоту развития инфекционных осложнений в течение 180 дней после осуществления имплантации протеза полового члена с 1,61 до 0,68% (28), а при необходимости ревизии установленных эндофаллопротезов, что сопровождается более высокой частотой инфицирования, снижает частоту осложнений с 2,41 до 1,36% (29).

 AMS 700® LGX - самая совершенная модель этой линейки, обладая всеми достоинствами AMS 700 CX (IZ), обеспечивает увеличение цилиндров, как по диаметру, так и по длине на 15 - 20% (30). Эндофаллопротез AMS 700® LGX позволяет увеличить длину полового члена от 1 см до 4 см, в среднем на 1,9 см (31, 32, 33)

 

AMS 700 CX и AMS 700 LGX спущенный

Это достигается особым переплетением волокон материала текстильного срединного слоя цилиндра AMS 700® LGX, которое обеспечивает контролируемое увеличение и диаметра, и длины цилиндра. Эндофаллопротез AMS 700® LGX - это единственное устройство, которое устраняет одну из самых частых претензий пациентов после операции – это уменьшение размеров полового члена.

 

 

AMS 700 CX накачанный

AMS 700 LGX накачанный

 В настоящее время пятилетний срок «выживаемости» при эксплуатации гидравлического трехкомпонентного эндофаллопротеза AMS CX/CXM составляет 92% (34), а для эндофаллопротеза AMS 700 Ultrex – 94% (35)

 

Coloplast Titan OTR

 1983 году Merrill представил трехкомпонентные гидравлические эндофаллопротезы Alpha 1 корпорации Mentor (в настоящее время компания Coloplast), а Garber опубликовал результаты использования данных изделий (36, 37, 38). В 2002 году Wilson с соавторами опубликовал результаты усовершенствованной модели фаллопротеза Alpha-1, где стержни были снабжены специальным клапаном для предотвращения их самонаполнения (39). Сроки пятилетний срок «выживаемости» при эксплуатации гидравлического трехкомпонентного эндофаллопротеза Alpha-1cоставлял 94% (40)

 Coloplast Titan OTR – это современная модель

трёхкомпонентного эндофаллопротеза произведенного компанией Coloplast, где также как в линейке компании AMS System реализован ряд передовых технических усовершенствований.

 Во-первых, уникальный материал протеза Bioflex гарантирует высокий уровень износоустойчивости эндофаллопротеза и всех его частей.

 Во-вторых, все компоненты эндофаллопротеза имеют гидрофильное адсорбирующее покрытие, что при замачивании устройства в антибактериальный раствор приводит к адсорбции антибиотика на поверхности устройства, причем хирург может выбрать сам оптимальный, по его мнению, препарат. Кроме того, это покрытие при намокании многократно увеличивает гладкость поверхности и тем самым облегчает процесс имплантации устройства.

Опубликовано большое количество работ, свидетельствующих о том, что применение гидрофильных и антибактериальных покрытий эндофаллопротезов, способствует сокращению частоты развития инфекционных осложнений при оперативном лечении (41, 42). В частности в 2004 году Wolter и Hellstrom в исследовании с участием 2357 пациентов выявили частоту инфицирования равную 1,06 % при имплантации эндофаллопротеза Titan, в то время как в группе контроля инфицирование составило 2,07 % (43).

 В-третьих, помпа OTR (One Touch Release) обеспечивает уникальный и простой в использовании механизм дефляции, приводящийся в действие одним нажатием.

В-четвертых, клапан дефляции резервуара Lock-out™ способен хорошо выдерживать повышенное внутренне или внешнее давление на резервуар, что надежно предотвращает самопроизвольное наполнение цилиндров эндофаллопротеза. Сам резервуар в пустом состоянии принимает вид «листка клевера», что значительно упрощает его имплантацию.

 В-пятых, механизм замка True-Lock позволяет надежно соединять компоненты эндофаллопротеза без затрат времени и не требует наличия специального инструмента в отличие от протезов линейки AMS, где специальный инструмент необходим.

 Операция по имплантации эндофаллопротеза имеет ряд особенностей, что связано с необходимостью минимизации рисков возникновения протезной инфекции - первая очередь в «чистой» операционной, бритье пациента на операционном столе, предварительная антисептическая обработка операционного поля, ранняя специфическая антибактериальная терапия и ряд других организационных мероприятий.

 В настоящее время используются различные хирургические доступы для установки эндофаллопротезов: субкоронарный, подлобковый, пеноскротальный, промежностный и варианты комбинированных доступов (44). Субкоронарный доступ используется только при установке пластических эндофаллопротезов, при этом для подготовки каналов в пещеристых тела и измерения длины цилиндров используются специальные расширители - сайзеры. Подлобковый и пеноскротальные доступы наиболее оптимальны для имплантации гидравлических трехкомпонентных эндофаллопротезов(45). Brusky с соавторами рекомендуют комбинированный пеноскротальный и промежностные доступы в случае тяжелого фиброза в пещеристых телах полового члена (46). Большинство хирургов использует вертикальный или поперечный пеноскротальный доступ, который впервые описал G. L. Scarzella (47).

 Для подготовки операционного поля используется ретрактор Скотта, что обеспечивает комфортную визуализацию при кавернозотомии.

 Для бужирования пещеристых тел используются дилататоры Брукса и их модификации. При выраженном фиброзе пещеристых тел для их бужирования и подготовки каналов для цилиндров Wilson S.K. предложил использовать специальные дилататоры-кавернотомы или Rossello dilators (48, 49).

 Точное измерение длины кавернозных тел для выбора длины цилиндров эндофаллопротеза является одним из основных этапов операции. Использование цилиндров больших размеров вызывает в послеоперационном периоде хроническую пенильную боль, дистальную ишемию, эрозию и перфорацию пещеристых тел в местах избыточного давления имплантов. При использовании эндофаллопротеза малого размера возможно развитие «деформации Конкорда» (провисания головки полового члена), при которой проведение полового акта вообще невозможно. (50). Измерение каналов пещеристых тел можно проводить с помощью прилагаемого измерителя, сайзеров или инструмента Furlow.

 Для имплантации дистальных концов цилиндров гидравлических эндофаллопротезов необходим специальный инструмент Furlow.

 С целью обеспечения безопасного ушивания кавернозотомных разрезов без повреждения цилиндров иглой или инструментами удобно использовать AMS Closing Tool и пинцет Адсона.

 Резервуар для жидкости имплантируется в паравезикальное пространство или в брюшную полость. В зависимости от объема цилиндров используются резервуары объемом 65 и 100 мл, что обеспечивает комфортную эрекцию при надувании цилиндров. Резервуар эндофаллопротеза Titan Coloplast в сжатом состоянии имеет форму «листка клевера», что облегчает его проведение через суженное отверстие мышечного слоя в паравезикальное пространство.

 Имплантация помпы в мошонку, как правило, не вызывает затруднений.

 Соединение трубочек между компонентами гидравлических эндофаллопротезов осуществляется коннекторами различной конструкции. У компании Coloplast это замок True-Lock, который не требует использования специальных инструментов и собирается мануально. У компании AMS system для соединения трубочек коннектером используется инструмент AMS Quick Connect Assembly Tool.

 В завершении операции для профилактики возникновения сером и гематом в пространстве вокруг импланта возможно применение системы для активного дренирования. Sadeghi-Nejad с соавторами провели исследование на основании 425 наблюдений у пациентов, которым при имплантации трехкомпонентных эндофаллопротезов было выполнено дренирование раны в течение 12–24 часов, отмечена низкая частота развития гематом в 0,7 % случаев и раневой инфекции в 3,3 % случаев (51).

Для имплантации пенильных протезов используется ряд специализированных инструментов

1. Ретрактор Скотта. AMS SKW Retractor System. Состоит из трех составляющих: Один ретрактор – восьмерка Набор стальных крючков (7 тупых и 1 острый) на эластичных шнурах Два жестких пластиковых крючка «baby deavor»
2. Дилататоры для бужирования и измерения пещеристых тел: AMS- dilators
Brooks dilators
Кавернотомы или Rossello dilators – дилататоры для бужирования пещеристых тел с явлениями выраженного фиброза или склероза.
3. AMS Furlow Cylinder Inserter Tool для введения цилиндров в дистальную часть пенильных каналов и для измерения пещеристых тел.
4. AMS Quick Connect Assembly Tool Инструмент для соединения коннекторов трубок гидравлических эндофаллопротезов посредством механизма "Quick Connect" в устройствах семейства AMS 700 и имплантации искусственного мочевого сфинктера AMS 800.
5. AMS Closing Tool. Инструмент для дополнительной защиты цилиндров при ушивании белочной оболочки.
6. AMS Sizer. Измеритель длины кавернозных тел, также используется при субкорпоральном доступе эндофаллопротезирования протезом Spectra.
7. Пинцеты Адсона. Adson forcep

Осложнения эндофаллопротезирования.

 Наиболее грозными осложнениями эндофаллопротезирования являются инфекционные осложнений, их частота составляет 1,7 - 15 % (52, 53) Основными возбудителями являются эпидермальный и золотистый стафилококк. (54).

 В 2012 году Hinds с соавторами опубликовал обзор с учетом своего собственного опыта, посвященный выбору оптимальной хирургической тактики при рефаллопротезировании. Было констатировано увеличение рисков инфекционных осложнений при рефаллопротезировании даже у изначально неинфицированных пациентов, по сравнению с первичным хирургическим вмешательством. Было отмечено, то снижению вероятности инфицирования способствуют использование протезов с антимикробным покрытием, адекватная обработка операционного поля и промывание раны антисептиками, рациональная антибактериальная терапия и исключение контакта имплантатов с кожным покровом. При неисправности одного из компонентов эндофаллопротеза, было рекомендовано полностью заменять все его компоненты с целью предотвращения инфицирования операционной области. (55). Механические повреждения эндофаллопротезов по данным разных авторов возникают с частотой от 1,4 до 13,7 % (56, 57).

 По данным Щеплева и Аль-Газо в группе из 20 пациентов послеоперационные осложнения распределились следующим образом: выполнено 4 рефаллопротезирования в связи с поломкой жесткого эндофаллопротеза, у 3 выявлены перфорации эндофаллопротезом пещеристых тел, у 2 возникла эрозия пещеристых тел, еще у нескольких пациентов «деформации Конкорда» и искривление полового члена (58).

 По данным Матвеева ВБ с соавторами, выполнившими 15 эндофаллопротезирований гидравлическими трехкомпонентными имплантами AMS 700 после радикальной простатэктомии и цистэктомии, развитие осложнений было зарегистрировано у 2 пациентов со сроками наблюдения в среднем 18 месяцев. У первого пациента возникла послеоперационная гематома мошонки с дальнейшем формированием мошоночного свища, пролабацией в рану компонентов эндофаллопротеза и его инфицирование, что потребовало удаления устройства. У второго пациента была поздняя перфорация кавернозного тела и кожи дистальным концом компонента протеза. (59)

Материалы и обсуждение.

Наш опыт эндофаллопротезирования с 2005 по 2017 год включает 27 наблюдений, проведенных на базе ООО» Преображенская Клиника», ООО «Городская больница №41» и АО «Медицинские технологии».

Возраст пациентов, подвергнутых оперативному лечению, колебался от 25 до 72 лет, причем 7 операций выполнено пациентам до 40 лет, и 20 операций – пациентам после 40 лет. Средний возраст пациентов 47 лет.

Самая большая группа пациентов из 19 мужчин - это пациенты с различными нарушениями сосудистых механизмов эрекции. Всем проведено комплексное урологическое обследование, которое включало тест с пероральным эректогенным препаратом (силденафил, тадалафил, варденафил), интракавернозный тест с альпростадилом с фармакофаллодопплерографией, кавернозография или СКТ фаллография с интракавернозным контрастированием и компьютерной реконструкцией, ЛОД-тест, определение уровня тестостерона крови.

 

Исследование	Количество пациентов	Процент от общего количества
Тест с пероральным эректогенным препаратом	18	95%
Интракавернозная инъекция альпростадила и фармакофаллодопплерография (ФГД)	18	95%
Кавернозография или СКТ фаллография с интракавернозным контрастированием и компьютерной реконструкцией	14	74%
ЛОД-тест	6	32%
Определение уровня тестостерона крови	14	74%

 

После проведения обследования 19 пациентов с нарушениями сосудистых механизмов эрекции, были разделены на 2 группы – пациенты с признаками атеросклеротической и кавернозной патологии и пациенты с преимущественным нарушением веноокклюзивных механизмов эрекции.

 Первая группа. Девять пациентов со склерозом пещеристых тел и двое с фиброзом после перенесенного травматического разрыва пещеристых тел. У всех пациентов регистрировалось отсутствие эрекции при многократном использовании эректогенных препаратов, отрицательный интракавернозный тест с альпростадилом и отсутствие эффекта или неприемлемость использования индивидуальных вакуумных устройств Возраст пациентов в этой группе от 47 до 65 лет, средний возраст 54 года. Время отсутствия половой жизни вследствие эректильной дисфункции до оперативного лечения от 1 до 20 лет, среднее время 7,5 лет.

Вторая группа. Восемь пациентов с венозной недостаточностью эректильной функции. Диагноз устанавливался на основании интракавернозного теста с альпростадилом, фармакофаллодопплерографии и кавернозографии. Показанием к эндофаллопротезированию считали отсутствие эрекции при многократном приеме эректогенных препаратов, отрицательном интракавернозном тесте с альпростадилом и отсутствием эффекта или неприемлемости использования индивидуальных вакуумных устройств. У трех пациентов ранее была предпринята неуспешная попытка коррекции венозной эректильной дисфункции – лигирование дорсальных и огибающих вен полового члена и околовенечного венозного сплетения (операция спонгиолизис).

Клинический случай: СКТ-томография с интракавернозным контрастированием и компьютерной реконструкцией (до и через 3 года после операции с целью устранения патологического венозного дренажа)

Пациент 23 лет, отсутствие эрекций с начала половой жизни, при интракавернозной инъекции туменисценция Е2 по шкале Юнема, пиковые скорости кровотока более 60 см/сек. При компьютерной реконструкции после интракавернозного контрастирования визуализируются глубокая и поверхностные дорсальные вены, расширенные огибающие вены со сбросом контраста в Санториново сплетение. Также сброс контраста происходит в спонгиозное тело через околовенечное венозное сплетение.

В 2007 году выполнено оперативное пособие с целью устранения венозной недостаточности эрекции с хорошим эффектом. Пациент начал регулярную половую жизнь, женился, супруга родила ребенка.

После трех лет супружеской жизни вновь тяжелая степень эректильной дисфункции. При компьютерной реконструкции после интракавернозного контрастирования вновь визуализируются расширенные вены на дорсальной поверхности полового члена со сбросом контраста в Санториново сплетение.

21.09.2011 выполнена операция эндофаллопротезирование имплантом Titan Coloplast. Послеоперационный период без

особенностей.

Возраст пациентов в этой группе от 24 до 43 лет, средний возраст 30 лет. Время отсутствия половой жизни вследствие эректильной дисфункции до оперативного лечения от 2 до 11 лет, среднее время 5,5 лет.

 Третья группа выделена отдельно – это 3 пациента, подвергнутых эндофаллопротезированию, с эректильной дисфункцией после тазовой хирургии. Причиной выделения этих пациентов в отдельную группу является известная по этиологии и патогенезу причина расстройства и, как следствие, более простая технология предоперационного обследования и отбора на оперативное лечение. Два пациента подверглись эндофаллопротезированию после радикальной простатэктомии и последующей дистанционной лучевой терапией. Один пациент – после перенесенной экстирпации прямой кишки по поводу злокачественного новообразования.

 Четвертая группа из 2 мужчин – это пациенты с болезнью Пейрони. Причиной выполнения эндофаллопротезирования являлась значительная эректильная деформация и желание избежать значительного укорочения полового члена, неизбежного при пластической операции.

Пятая группа – это 3 пациента, которым выполнена реимплантации эндофаллопротеза. Два случая реимплантации будут описаны в разделе поздних осложнений эндофаллопротезирования.

Третий пациент 50 лет, которому в возрасте 30 лет в связи с транссексуализмом была выполнена операция по смене пола с формированием неофаллоса из филатовского лоскута передней брюшной стенки с последующим протезированием неофаллоса силиконовыми имплантами. В связи с переломом силиконовых протезов неофаллоса было выполнено рефаллопротезирование пластическим эндофаллопротезом Genesis компании Coloplast

 

Группы	Показания к эндофаллопротезированию	Количество операций	Процент от общего числа
1	Эректильная дисфункция после тазовой хирургии	3	11%
2	Венозная недостаточность эрекции	8	30%
3	Эректильная дисфункция на фоне склероза или фиброза пещеристых тел	11	41%
4	Эректильная деформация на фоне болезни Пейрони	2	7%
5	Реимплантация протеза	3	11%

Всем пациентам имплантация протезов проводилась из подлобкового или пеноскротального доступа, при этом были использованы различные модели протезов.

 

Пластические протезы, использованные для имплантации
Mallaeble AMS 650	4	15%
Genesis	7	26%
Spectra	1	3%
Надувные трехкомпонентные протезы, использованные для имплантации.
AMS700 Ultrex	8	30%
AMS700 LGX	2	7%
Titan ORT	5	19%

Результаты эндофаллопротезирования пластическим эндофаллопротезом Spectra AMS system.

Результаты эндофаллопротезирования трехкомпонентным надувным эндофаллопротезом AMS System Ultrex

Все без исключения пациенты были удовлетворены результатами оперативного лечения.

Типичным является обращение пациента Забашты Василия Андреевича 1952 года рождения, которое он сделал по просьбе врача, для публикации на сайте с целью мотивации мужчин с тяжелыми формами эректильной дисфункции на данный метод лечения.

Приводим обращение почти без сокращений: «Мне 58 лет. В 50 лет перенес операцию в области паха, что привело вначале к ослаблению потенции, а через год и практически полной не способности выполнять мужские обязанности. Каждый, попавший в такую ситуацию, понимает мое состояние в тот период. А этот период продолжался почти 4 года. Перепробовав все рекомендуемые докторами и народной медициной средства и не получив результата. В 2006 году пообщавшись с врачом принял решение о протезировании, что и было сделано в октябре того же года. По состоянию на сегодня, т.е. по пришествию более 3 лет я благодарен судьбе за то, что встреча с доктором и проведенная им операция вернули меня к 100% качеству половой жизни. Уверенность в мужских силах обеспечивает меня оптимизмом и как следствие успехом во всех жизненно важных вопросах. Мужики не тяните время, которое уходит безвозвратно, не разрушайте семьи, не вредите здоровью разными таблетками и травами, не жалейте денег на протезирование - жизнь у нас одна. Без сомнения идите на вариант протезирования. Вариантов протезов много. Любой из вас может мне позвонить или написать, и я охотно поделюсь с вами информацией по качеству установленного мне протеза, по практике его использования, по ходу проведенной операции и по любым вопросам. Звоните по телефону 89088962672 Василий. Пишите на mail: zva86@list.ru ».

 

Ранние послеоперационные осложнения после операции эндофаллопротезирования.

Значимых ранних осложнений при установке пластических протезов не было.

Ранние осложнения возникли у 3 из 15 пациентов, которым имплантировались надувные эндофаллопротезы. В одном случае из 10 при установке AMS 700 и в 2 случаях из 5 при установке Coloplast Titan OTR.

Ранние осложнения (у 3 из 15 пациентов)

 У первого пациента после эндофаллопротезирования надувным протезом Coloplast Titan OTR образовался инфильтрат в области помпы в мошонке, при проведении противовоспалительной и рассасывающей терапии в течение 1 месяца инфильтрат был устранен и пациент успешно начал использовать устройство.

У второго пациента после эндофаллопротезирования надувным протезом Coloplast Titan OTR на третьи сутки после операции образовалась серома с повышением температуры тела до 38С. Еще через 1 сутки серома самостоятельно дренировалась в рану мошонки. Для устранения мошоночного свища потребовалась дополнительная антибактериальная терапия моксифлоксацином, двукратное введение в полость мошонки раствора бетадина и наложение вторичных швов. Мошоночный свищ закрылся через 3 недели после операции. Причиной возникновения серомы считаем ранее прекращение активного дренирования полости мошонки.

У третьего пациента 72 лет через один год после радикальной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии эндофаллопротезирование надувным протезом AMS 700® LGX осложнилось возникновением незаживающего мошоночного свища. Это потребовало через 1 месяц повторно госпитализировать пациента для расширенной ревизии раны с иссечением свища, дополнительного курса антибактериальной терапии ванкомицином, цефтриаксоном и моксифлоксацином и ежедневных перевязок раны тремя антисептиками – диоксидином, октанисептом и бетадином. В результате свищ зажил через 45 дней после первичной операции. Причиной возникновения незаживающего свища считаем нарушение процессов регенерации у пожилого человека после тяжелого физического стресса. Считаем, что для профилактики таких осложнений у пациентов перенесших радикальную простатэктомию и дистанционную лучевую терапию необходимо воздержаться от эндофаллопротезирования надувным протезом не менее 2 лет или выполнять более простое пособие пластическим протезом.

Поздние осложнения после операции эндофаллопротезирования

Поздние осложнения возникли у 3 из 15 пациентов, которым имплантировались надувные протезы.

У первого пациента в возрасте 48 лет произведено эндофаллопротезирование трехкомпонентным надувным протезом AMS 700 Ultrex в связи со склерозом пещеристых тел. Через 5 лет после имплантации произошла поломка соединительных трубок возле помпы в мошонке. Компания AMS system выполнила гарантийные обязательства и бесплатно предоставила новое изделие, которое было успешно имплантировано на место испорченного. Причем были заменены все компоненты эндофаллопротеза.

У второго пациента в возрасте 59 лет в другой клинике был установлен полужесткий силиконовый эндофаллопротез отечественного производства, через год после имплантации произошел перелом одного из цилиндров, что препятствовало безболезненному проведению полового акта. Пациенту выполнена реимплантация трехкомпонентного надувного эндофаллопротеза Titan ORT Coloplast. При этом в связи с диаметром каналов пещеристых тел 10 мм пациенту была имплантирована «суженная» модель устройства. В послеоперационном периоде пациент пожаловался на уменьшение размеров полового члена, хотя при этом вел активную половую жизнь. Пациенту проведена рациональная психотерапия.

У третьего пациента в возрасте 25 лет после имплантации трехкомпонентного гидравлического устройства Titan ORT Coloplast при инициации половой жизни возник анэякуляторный синдром. В связи с этим пациенту была назначена заместительная терапия тестостероном на 3 месяца т.к. у пациента на фоне ожирения с ИМТ 32 уровень тестостерона в крови был около 13 нмоль/л, а также был проведен курс психотерапии. В результате анэякуляторный синдром купирован.

Выводы

Современные техники имплантации и модели эндофаллопротезов позволяют надежно справляться с тяжелыми формами эректильной дисфункции. При этом при соблюдении всех известных правил выполнения оперативного вмешательства процент и тяжесть возникающих осложнений невелика.

С учетом накопленного опыта мы рекомендуем использовать для имплантации эндофаллопротезы компании AMS system и компании Coloplast как наиболее удобные и надежные как при хирургическом вмешательстве, так и в дальнейшей их эксплуатации пациентами.

Литература

1. EAU Guidelines. Male sexual dysfunction, 2015.; Feldman H. A., Goldstein I.,Hatzichristou D. G. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts male aging study. J Urol 1994;151(1):54–61.

2. Аль-Газо Аднан Мохамед Имплантационная хирургия полового члена Специальность: 14.00.40 – Урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2004

3. Коган М.И. Диагностика и лечение эректильной импотенции. Автореф. диc. докт.мед.наук. М; 1987.

4. Красулин В.В. Наши взгляды на имплантационную хирургию эректильной импотенции. В кн.: Материалы 4-го Всесоюз. съезда урологов. М; 1990

5. Щеплев П.А. Реконструктивная и эстетическая хирургия полового члена : автореф. дис. . д-ра мед. наук / П.А. Щеплев. М., 1996.

6. Goodwin W.E., Scott W.W. Phalloplasty. J Urol 1952;68(6):903–8)

7. Beheri G.E. Beheri’s operation for treatment of impotence-observations on 125 cases. Kasr El Aini J Surg 1960;1:390

8. Beheri G.E. The problem of impotence solved by a new surgical operation. Kasr El Aini J Surg 1960;1:50

9. Beheri G.E. Surgical treatment of impotence. Plast Reconstr Surg 1966;38(2):92–7.

10. Калнберз В. Фаллоэндопротезирование при импотенции. В кн.: Мое время. Рига, 2013. С. 193–214.

11. Панин А.Г. Операции при некоторых формах расстройств у мужчин. В кн.: Оперативная урология. Под ред.Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. М., 1986.С. 442–444

12. Патент № RU 2073501 МПК А 61 F2/26. Фаллоэндопротез. В.В. Красулин, С.М. Серебренников. Опубл. 20.02.1997)

13. Jonas U., Jacobi G.H. Silicone-silver penile prosthesis: description, operative approach and results. J Urol 1980;123(6):865–7.

14. Dorflinger T., Bruskewitz R. AMS malleable penile prosthesis. Urology 1986;28(6):480–5

15. Moul J.W., McLeod D.G. Experience with the AMS 600 malleable penile prosthesis. J Urol 1986;135(5):929–31

16. Salama N. Satisfaction with the malleable penile prosthesis among couples from the Middle East – is it different from that reported elsewhere? Int J Impot Res 2004;16(2):175–80.

17. Kearse W.S. Jr., Sago A.L., Peretsman S.J. et al. Report of a multicenter clinical evaluation of the Dura-II penile prosthesis.J Urol 1996;155(5):1613–6.)

18. Ferguson K.H., Cespedes R.D. Prospective long-term results and quality-of-life assessment after Dura-II penile prosthesis placement. Urology 2003;61(2):437–41.

19. Scott F.B., Bradley W.E., Timm G.W. Management of erectile impotence. Use of implantable inflatable prosthesis. Urology 1973;2(1):80–2.

20. Furlow W.L. Inflatable penile prosthesis:Mayo Clinic experience with 175 patients. Urology 1979;13(2):166–71

21. Kabalin J.N., Kessler R. Five-year followup of the Scott inflatable penile prosthesis and comparison with semirigid penile prosthesis. J Urol 1988;140(6): 1428–30

22. Malloy T.R., Wein A.J., Carpiniello V.L. Further experience with the inflatable penile prosthesis. J Urol 1979;122(4):478–80

23. Merrill D.C. Clinical experience with Scott inflatable penile prosthesis in 150 patients. Urology 1983;22(4):371–5.

24. Govier F.E., Gibbons R.P., Correa R.J. et al. Mechanical reliability, surgical complications, and patient and partner satisfaction of the modern three-piece inflatable penile prosthesis. Urology 1998;52(2):282–6

25. Minervini A., Ralph D.J., Pryor J.P. Outcome of penile prosthesis implantation for treating erectile dysfunction: experience with 504 procedure. BJU Int 2006;97(1):129–33.

26. Wilson S.K., Henry G.D., Delk J.R. Jr., Cleves M.A. The mentor Alpha 1 penile prosthesis with reservoir lock-out valve: effective prevention of auto-inflation with improved capability for ectopic reservoir placement. J Urol 2002;168(4 Pt 1):1475–8

27. Kearse W.S. Jr., Sago A.L., Peretsman S.J. et al. Report of a multicenter clinical evaluation of the Dura-II penile prosthesis. J Urol 1996;155:1613–6.

28. Carson C.I. Initial success with the AMS 700 series inflatable penile prosthesis with InhibiZone antibiotic surface treatment: a retrospective review of revision cases incidence and comparative results versus non-treated devices. J Urol 2004;171:236

29. Wolter C., Hellstrom W. The hydrophiliccoated inflatable penile prosthesis: 1-year experience. J Sexual Med 2004;1:221–4.

30. Montorsi F., et al; “AMS Three-Piece Inflatable Implants for Erectile Dysfunction: A Long-Term Multi-Institutional Study in 200 Consecutive patients”; eur Urol 2000; 37:50-55

31. Montague D.K., Lakin M.M. Early experience with the controlled girth and length expanding cylinder of the American Medical Systems Ultrex penile prosthesis. J Urol 1992;148:1444–6.

32, Milbank A.J., Montague D.K., Angermeier K.W. et al. Mechanical failure of the American Medical Systems Ultrex inflatable penile prosthesis: before and after 1993 structural modification. J Urol 2002;167:2502–6.

33. McLaren R.H., Barrett D.M. Patient and partner satisfaction with the AMS 700 penile prosthesis. J Urol 1992;147:62–5.

34. Chew K.K., Stuckey B.G.A., Earle C.M. et al. Penile fibrosis in intracavernosal prostaglandin E1 injection therapy for erectile dysfunction. Int J Impot Res 1997;9:225–9

35. Milbank A.J., Montague D.K., Angermeier K.W. et al. Mechanical failure of the American Medical Systems Ultrex inflatable penile prosthesis: before and after 1993 structural modification. J Urol 2002;167:2502–6

36. Merrill D.C. Mentor inflatable penile prosthesis. Urology 1983;22(5):504–5.I.

37. Goldstein I., Bertero E.B., Kaufman J.M. et al. Early experience with the first preconnected 3-piece inflatable penile rosthesis: the Mentor Alpha-1. J Urol 1993;150(6):1814–8.)

38. Garber B.B. Mentor Alpha 1 inflatable penile rosthesis: patient satisfaction and device reliability. Urology 1994;43(2):214–7.

39. Wilson S.K., Henry G.D., Delk J.R. Jr., Cleves M.A. The mentor Alpha 1 penile prosthesis with reservoir lock-out valve: effective prevention of auto-inflation with improved capability for ectopic reservoir placement. J Urol 2002;168(4 Pt 1):1475–8.

40. Wilson S.K., Cleves M.A., Delk J.R. 2nd. Comparison of mechanical reliability of original and enhanced Mentor Alpha I penile prosthesis. J Urol 1999;162(3 pt 1):715–8

41. Montague D.K., Angermeier K.W., Lakin M.M., Ingleright B.J. AMS 3-piece inflatable penile prosthesis implantation in men with Peyronie’s disease: comparison of CX and Ultrex cylinders. J Urol 1996;156:1633–5

42. Wilson S., Delk J.I., Henry G., Siegel A. New surgical technique for sphincter urinary control system using upper transverse scrotal incision. J Urol 2003;169:261–4

43. Wolter C.E., Hellstrom J.G. The hydrophilic-coated penile prosthesis: 1-year experience. J Sex Med 2004;1(2):221–4;

44. Glina S., Martins F. Técnicas de implante. In: Disfunção Sexual Masculina. São Paulo: Inst H Hellis, 2002. Рp. 259–62.

45. Evans C. The use of penile prostheses in the treatment of impotence. Br J Urol 1998;81(4):591–8.

46. Brusky J.P., Tran V.Q., Rieder J.M., Aboseif S.R. A preliminary report on combined penoscrotal and perineal approach for placement of penile prosthesis with corporal fibrosis. Adv Urol 2008:524392. doi: 10.1155/2008/524392

47. Scarzella G.L. Transverse scrotal approach for insertion of AMS inflatable penile prosthesis. Urology 1990;35(4):373

48. Wilson S.K. Reimplantation of inflatable penile prosthesis into scarred corporeal bodies. Int J Impot Res 2003;15(Suppl 5):S125–8.

49. Wilson S.K., Cleves M.A., Delk J.R. 2nd. Long-term follow-up of treatment for Peyronie’s disease: modeling the penis over an inflatable penile prosthesis. J Urol 2001;165(3):825–9.

50. Dinsmore W., Evans C. ABC of sexual health: erectile dysfunction. BMJ 1999;318(7180):387–90

51. Sadeghi-Nejad H., Ilbeigi P., Wilson S.K. et al. Multi-institutional outcome study on the efficacy of closed-suction drainage of the scrotum in three-piece inflatable penile prosthesis surgery. Int J Impot Res 2005;17(6):535–8.

52. Govier F.E., Gibbons R.P., Correa R.J. et al. Mechanical reliability, surgical complications, and patient and рartner satisfaction of the modern three-piece inflatable penile prosthesis. Urology 1998;52(2):282–6.

53. Minervini A., Ralph D.J., Pryor J.P. Outcome of penile prosthesis implantation for treating erectile dysfunction: experience with 504 procedure. BJU Int 2006;97(1):129–33.

54. Evans C. The use of penile prostheses in the treatment of impotence. Br J Urol 1998;81(4):591–8).

55. Hinds P.R., Wilson S.K., Sadeghi-Nejad H. Dilemmas of inflatable penile prosthesis revision surgery: what practices achieve the best outcomes and the lowest infection rates? (CME). J Sex Med 2012;9(10):2483–91

56. Govier F.E., Gibbons R.P., Correa R.J. et al. Mechanical reliability, surgical complications, and patient and partner satisfaction of the modern three-piece inflatable penile prosthesis. Urology 1998;52(2):282–6

57. Minervini A., Ralph D.J., Pryor J.P. Outcome of penile prosthesis implantation for treating erectile dysfunction: experience with 504 procedure. BJU Int 2006;97(1):129–33

58. Щеплев П.А., Аль-Газо А.М. Протезирование полового члена. Отдаленные результаты, социальные и партнерские аспекты. Материалы научных исследований РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины», 2003. Вып. 5. С. 297.

59. В.Б. Матвеев, Я.В. Гриднева ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Хирургическая реабилитация больных с эректильной дисфункцией после радикальных простатэктомии и цистэктомии. Онкоурология 4, 2010 год.