Использование препарата тразодон (триттико)

Эректильная дисфункция - это заболевание, которое характеризуется «стойкой неспособностью достичь, или сохранять эрекцию, достаточную для удовлетворительного совершения полового акта» (1). Трудно переоценить психологическое значение для  мужчины и для семейных отношений этого заболевания (2).

До начала двадцатого века основной причиной нарушений эрекции рассматривалась психогенная Эректильная дисфункция. В настоящее же время у 80% пациентов диагностируются органические причины заболевания (3).

Возникновение эректильной дисфункции имеет очень четкую возрастную зависимость.

В Massachusetts male aging study показано, что в возрасте от 40 до 49 лет эректильная дисфункция имеет место у 12,4%, в возрасте от 50 до 59 лет -  у 29,8%, а в возрасте от 60 до 69 лет - у 46,6% пациентов (4).  Кроме возраста, такие заболевания как сахарный диабет, сосудистые заболевания сердца, гипертоническая  болезнь, депрессии имеют прямое отношение к возникновению эректильной дисфункции (5).

По мнению доктора медицинских наук, президента ПААР Щеплева ПА эректильная дисфункция в 25% случаев имеет чисто органическую природу (сосудистые нарушения, сахарный диабет, приема лекарственных препаратов, неврологические и эндокринные нарушения, операции на органах малого таза), 25% является чисто психогенной и в 50% случаев является следствием нескольких причин. 

Таким образом, значимость психогенных причин в структуре эректильной дисфункции хотя и снизилась, однако остается достаточно высокой. Особо актуальным являются вопросы, связанные с лечением депрессий в сочетании с эректильной дисфункцией.

У мужчин, страдающих депрессией, вероятность развития эректильной дисфункции колеблется в пределах от 25% при мягкой депрессии до 90% при ее тяжелых формах (6).

Частота и разнообразие форм психогенной эректильной дисфункции (7) в практике врача - андролога обуславливает поиск лекарственных препаратов, одновременно воздействующих как на психогенный фактор заболевания (тревога, депрессия, астенический синдром), так и на сами механизмы эрекции.

Тразодона гидрохлорид (триттико) используется как антидепрессант, и обладает противотревожным (анксиолитическим), седативным и снотворным действием. Вследствие имевших место случаев улучшения эректильной функции при использовании тразодона, этот препарат стали применять для лечения эректильной дисфункции(8).

Механизм действия тразодона (триттико) связан с селективным подавлением обратного захвата серотонина и мощной блокадой рецепторов 5НТ2а_, что обуславливает его антидепрессивный эффект. Антагонизм в отношении α2-адренергических рецепторов гладких мышц сосудов полового члена и гладких мышц пещеристых тел, приводящий к их релаксации, возможно, обуславливает эффект тразодона  по индуцированию эрекции и улучшению эректильной функции. (9,10). 

Умеренная блокада 5НТ1а серотониновых рецепторов (в 10 раз меньше, чем 5НТ2а), уменьшает вероятность эффекта их гиперстимуляции, и проявления  побочных эффектов, характерных для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, таких как психомоторное возбуждение, неусидчивость, бессонница, головная боль, тревожность, снижение аппетита, тошнота, рвота и диарея.

Таким образом, механизм действия тразодона (триттико) позволяет предположить возможную эффективность использования этого препарата в комплексном лечении психогенной эректильной дисфункции и эректильной дисфункции смешанного генеза, где психогенный компонент является клинически значимым.

В зарубежной литературе имеется ряд исследований, посвященных использованию тразодона для лечения эректильной дисфункции.

Г. А. Финк и соавторы провели мета-анализ база данных Medline и Библиотеки Кокрана с января 1966 по май 2002 года (11). Критериям включения отвечали шесть исследований с участием 396 испытуемых мужчин. Три исследования показали значимый клинический эффект тразодона при лечении эректильной дисфункции по сравнению с плацебо. В двух исследованиях показана статистически значимая эффективность тразодона по сравнению с плацебо (37% против 20%). Проведенный анализ позволил предположить, что у мужчин с психогенной эректильной дисфункцией вероятность удовлетворительных результатов от приема тразодона больше, чем у мужчин со смешанной или органической эректильной дисфункцией. Эффективность тразодона при лечении эректильной дисфункции также зависела  дозы препарата, наилучший результат достигался при приеме 150-200 мг в день, чем при приеме 50 мг. Вывод из этой работы таков, что тразодон может улучшить качество эрекции у мужчин с эректильной дисфункцией, особенно в повышенной дозе и мужчинам с психогенной эректильной дисфункцией(10).

В исследовании, проведенном Куртом У 1994. (12) показана  большая вероятность трех и более успешных попыток полового акта у пациентов с психогенной эректильной дисфункцией, принимавших тразодон, по сравнению с теми, кто принимал плацебо.

В исследовании, проведенном Монторси Ф. 1994 (13), в котором участвовали мужчины с психогенной эректильной дисфункцией, было показано, что прием тразодона в дозе 50 мг в сутки в сочетании с йохимбином в дозе по 5 мг три раза в сутки имел большую вероятность удовлетворительной эрекции, чем при приеме плацебо (50% против 11%).  

В тоже время в исследовании Костабиле Р. А. 1999 (14), в котором участвовали мужчины с органической эректильной дисфункцией, лечение тразодоном в дозе 50 мг в сутки улучшает эрекцию не лучше, чем использование плацебо.

При мета-анализе 6 исследований  Финк и соавторы Г. А. 2003 (11) сообщают о следующих побочных эффектах приема тразодона:  сухость во рту (19% против 11% при использовании плацебо), седативное состояние (16% против 6%), головокружение (16% против 0%) и утомляемость (15% против 8%). Приапизм был замечен лишь у одного мужчины, принимавшего тразодон в одном из исследований, в группах с плацебо такого эффекта ни разу не было.

В отечественной литературе есть отдельные исследования, посвященные использованию препарата тразодон (триттико) для лечения эректильной дисфункции.

Так Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э 2006 г (15) в своем исследовании с участием 135 пациентов с психогенной эректильной дисфункцией в возрасте от 22 до 56 лет (среднем составил 32,2±3,4 года) использовали препарат триттико в дозе 150 мг 1 раз в сутки в течение 6 недель. Для оценки эффективности лечения использовалась шкала МИЭФ.

Показатели	До лечения	После лечения
Оценка эректильной функции	16,4±2,1	26,7±1,9
Удовлетворенность половым актом	7,6±0,9	14,4±1,0
Оценка оргазма	7.9±1,5	11,8±1,1
Оценка либидо	6,3±0,7	9,5±0,9
Общая удовлетворенность половой функцией	4,9±1,1	10,2±1,2
Суммарный балл МИЭФ	43,1±1,9	72,6±1,б

Показатели эректильной функции после лечения препаратом тразодон (триттико) были удовлетворительными.

Материалы и методы.

Данные проведенного нами исследования на поликлинической базе Клиники ООО «Городская больница №41» и Клиники «Здоровье 365» с 2007 по 2010 год включают 36 пациентов, которым был назначен препарат триттико в связи с различными сексуальными проблемами, возраст пациентов был от 17 до 53 лет.

Все пациенты были разделены на три группы.

В первую группу вошли пациенты, страдающие различными сексуальными нарушениями преимущественно психогенного генеза, но с удовлетворительной эректильной функцией, всего 6 пациентов.

Во вторую группу вошли пациенты, страдающие чисто психогенной эректильной дисфункцией, всего 20 пациентов.

В третью группу вошли пациенты со смешанной эректильной дисфункцией, где психогенный компонент был клинически значимым,  всего 10 пациентов.

Всем пациентам в комплекс лечения включалась рациональная и суггестивная психотерапия, выборочно партнерская сексотерапия и препарат тразодон (триттико) по 150 мг в сутки на 30-60 суток. Кроме того, в зависимости от характера этиологического фактора и тяжести заболевания в комплекс лечения включались адаптогены, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа и курсы локальной декомпрессии.

Результаты оценивались по шкале Международного индекса эректильной функции (МИЭФ).

Результаты.

Первая группа.

В нее вошло 6 пациентов в возрасте от 17 до 33 лет. Все они страдали неврозом ожидания неудачи, причем у 2 пациентов невроз сочетался с депрессивным синдромом и снижением либидо, еще у 2 психогенным анэякуляторным синдромом и у 2 пациентов -  синдромом преждевременной эякуляции. Всем пациентам назначен препарат тразодон (триттико) в дозе 150 мг на 60 суток в виде монотерапии. На фоне медикаментозной терапии  для лечения невроза ожидания неудачи проводилась рациональная и суггестивная психотерапия, а для лечения психогенного анэякуляторного синдрома и синдрома преждевременной эякуляции  - партнерская сексотерапия.  

Общая удовлетворенность половой функцией у пациентов данной группы  после лечения возросла с  4 до 9 баллов.

Вторая группа.

В нее вошло 23 пациентов с психогенной эректильной дисфункцией в возрасте от 20 до 52 лет. Все они страдали неврозом ожидания неудачи различной степени выраженности. При этом у одного пациента невроз сочетался с органическим расстройством личности, у двоих - с выраженной онанофобией, которая привела к социальной дезадаптации пациентов,  у двоих - с синдромом закодированных сексуальных реакций и у одного - с истерическим синдромом. Пациенты данной группы были разделены на три подгруппы по степени эректильной дисфункции.

1. Из семи пациентов с легкой степенью эректильной дисфункции тразодон (триттико) был назначен в виде монотерапии, а пяти назначен в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа с хорошим эффектом.

Оценка эректильной функции поднялась с  17 до 23 баллов.

2. Из восьми пациентов с эректильной дисфункцией средней степени тяжести, помимо  тразодона (триттико) и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, двоим, были назначены афродизиаки, а двоим дополнительно - курс локальной декомпрессии.

У шести пациентов результат был удовлетворительным. Оценка эректильной функции поднялась с 11 до 23 баллов.

У одного пациента с психогенной эректильной дисфункцией, в структуру которой входил истерический невроз, назначение тразодона (триттико) и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в сочетании с рациональной и суггестивной психотерапией не привело к улучшению эректильной функции. В последующем пациент был направлен в Клинику неврозов для специализированного психотерапевтического лечения.

У одного пациента с психогенной эректильной дисфункцией, возникшей на фоне синдрома закодированных сексуальных реакций и длительной половой абстиненцией, несмотря на назначение тразодона (триттико), ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, адаптогенов в сочетании с рациональной и суггестивной психотерапией не привело к улучшению эректильной функции. От дальнейшего лечения он отказался.

3. Из восьми пациентов с тяжелой степенью эректильной дисфункции, помимо  тразодона (триттико) и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, двоим дополнительно был назначен курс локальной декомпрессии. У 7 пациентов результат был удовлетворительным. Оценка эректильной функции поднялась с 8 до 22 баллов.

Один пациент, несмотря  на прием тразодона (триттико), ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, адаптогенов, а также многократные сеансы рациональной и суггестивной психотерапии, невроз ожидания неудачи оказался крайне резистентным, и улучшения эректильной функции не наступило, ему  было предложено эндофаллопротезирование.

Третья группа.

В нее вошло 7 пациентов со смешанной эректильной дисфункцией в возрасте от 21 до 51 года. У всех пациентов этой группы диагностирован невроз ожидания неудачи, при этом у 4 пациентов эректильная дисфункция имела значимый васкулогенный фактор, у 2 имела место андрогенная недостаточность, у 1 нейрогенный фактор (миопатия Томпсона). Все они имели преимущественно тяжелую степень эректильной дисфункции.

Пациентам с андрогенной недостаточностью, помимо заместительной терапии тестостероном, назначался тразодон (триттико) и  ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа с хорошим эффектом.  

Пациенту с миотонией Томпсона, помимо основного неврологического лечения, также назначался тразодон (триттико) и  ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа с хорошим эффектом.

Из четырех пациентов с васкулогенным компонентом эректильной дисфункции, двоим тразодон (триттико) назначался  в сочетании  с  ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа, а еще двоим лечение было дополнено локальной декомпрессией. У двух пациентов курс лечения был с эффектом. Оценка эректильной функции поднялась с  7 до 22 баллов. У двух пациентов с венозной эректильной дисфункцией – эффекта от проведенного лечения не было.

В последующем одному в связи дистальной формой венозной недостаточности эрекции была выполнена операция по лигированию глубокой дорсальной вены и огибающих вен с хорошим эффектом.

У второго пациента хирургическое лечение венозной эректильной дисфункции эффекта не дало и пациенту выполнено эндофаллопротезирование.

Выводы.

1. В целом препарат тразодон (триттико) показал хорошую эффективность в терапии психогенной эректильной дисфункции и эректильной дисфункции смешанного генеза, где психогенный компонент является клинически значимым.

2. В части случаев психогенной эректильной дисфункции, помимо стандартного комплекса лечения, включающего рациональную и суггестивную психотерапию, тразодон (триттико), ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, адаптогены, локальную декомпрессию, показано специализированное психотерапевтическое лечение, когда сексологический синдром является только компонентом психопатологического расстройства.

3. В случаях эректильной дисфункции смешанного генеза, со значительным васкулогенным  компонентом, в первую очередь должно проводиться лечение васкулогенной дисфункции, несмотря на большую клиническую значимость психогенной составляющей.   

 

Литература.

1. Консенсусная конференция НИХ. Импотенция. Круглый стол НИХ по выработке консенсуса по импотенции. JAMA, 1993; 270: 83-90

2. Литвин М.С, Нид Р. Дж., Дханани Н. Влияние состояния здоровья на качество жизни у мужчин с эректильной дисфункцией. Журнал общей медицины заболеваний внутренних органов, 1998; 13: 159-66

3. Melman A., Gingell J.C. The epidemiology and pathophysiology of erectile dysfunction // J. Urol. — 1999.

4. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, Derby CA, Kleinman KP, McKinlay JB.

Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the

Massachusetts male aging study. J Urol 2000;163(2):460-3. PMID: 10647654

5. Feldman H. A., Goldstein I., Hatzichristou D. G. et al. Impotence and its medical ad psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J. Urol. (Baltimore) 1994; 151: 54—61.

6. Пушкарь Д.Ю. Раснер П.И    Медикаментозное лечение эректильной дисфункции: предварительное сравнение существующих методов. Фарматека. 2004. №3/4. C. 1-4.

7. Lizza E.F., Rosen R.C. Definition and classification of erectile dysfunction: Report of the Nomenclature Committee of the International Society of Impotence Research. // Int J Impot Res — 1999.

8. Ланс  Р., Апьбо М., Костабиле Р. А., Стирз У. Д. Пероральный прием тразодона как эмпирическое лечение эректильной дисфункции: ретроспективный обзор. Урология, 1995; 46: 117-20

9. Эрдпи И. Новые средства пероральной терапии для лечения эректильной дисфункции. Британский журнал урологии, 1998; 81: 122-7

10. Креге С., Гёпель М., Сперлинг Г., Мишель М. К. Сродство тразодона с α1- α2-адреноцепторами пениса у человека. BJU Int, 2000; 85: 959-61

11. Г. А. Финк, Р. Макдональд, И. Р. Руткс и Т. ДЖ. Уилт .  Тразодон как средство лечения эректильной дисфункции: системный обзор и мета-анализ Миннеаполис, США. BJU International, 2003.

12. Курт У., Озкардес Г., Алтуг У., Гермияноглу Дж., Гурдал М., Эрол Д. Эффективность антисеротонинергиковых веществ при лечении эректильной дисфункции. Журнал урологии, 1994; 152: 407-9

13. Монторси Ф., Страмби Л. Ф., Гуаццони Г. и коллеги. Влияние йогимбина-тразодона на психогенную импотенцию: произвольное, двойное слепое, контролируемое при помощи плацебо исследование. Урология, 1994; 44: 732-6

14. Костабиле Р. А., Спевак  М. Пероральный прием тразодона не эффективен при эректильной дисфункции: двойное слепое, контролируемое при помощи плацебо исследование. Журнал урологии, 1999; 161: 1819-22

15. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э. Эффективность препарата «Триттико» при лечении эректильной дисфункции психогенного генеза. Тезисы конференции "Мужское Здоровье" Москва,  2006 г